ICBL - Georgian Committee   CMC   GGL Austria   ADA

 

1. ინფორმაცია მონაცემების შეგროვების შესახებ

1.1. ინტერვიუერი: სახელი
გვარი
           
1.2. ინტერვიუს თარიღი: (დღე, თვე, წელი)
. .
1.3. ინტერვიუს ადგილი: რაიონი
სოფელი
დაზარალებულის სახლი   
სხვისი სახლი   
ოფისი
ქუჩა
1.4. პირველადი ინფორმაციის წყარო: სახელი, გვარი / ორგანიზაცია
1.5. რესპოდენტი: სახელი
გვარი
კავშირი დაზარალებულთან

 

2. ინფორმაცია დაზარალებულის შესახებ

2.1. დაზარალებული: სახელი
გვარი
მამის სახელი
პირადი ნომერი
2.2. თუ დაზარალებული ბავშვია: დაბ. მოწმობის ნომერი
2.2.1. მშობელი: სახელი
გვარი
პირადი ნომერი
2.3. დაბადების თარიღი: (დღე, თვე, წელი)
. .
 2.4. სქესი:მდედრ.
მამრ.
2.5. ასაკი დაზარალების დროს:
2.6. მისამართი (იურიდიული): მისამართი (ფაქტიური):
ქალაქი ქალაქი
რაიონი რაიონი
სოფელი სოფელი
ქუჩა / სახლი / ბინა ქუჩა / სახლი / ბინა
2.7. ტელეფონი: პირადი
სხვა საკონტაქტო
მფლობელის სახელი
გვარი
2.8. დაზარალების ხასიათი:2.8.1. კერძო საკუთრების დაზიანება:
სხეულის დაზიანება   
გარდაცვალება   
სახლი   
ნაკვეთი   
დამხმარე ნაგებობა   
შინაური ცხოველი   
 
გარდაცვალების შემთხვევაში:
თარიღი
მიზეზი
2.9. სტატუსი დაზარალების მომენტში: მშვიდობიანი მოქალაქე    სამხედრო მოსამსახურე    გაურკვეველი   

3. ინფორმაცია აფეთქების შესახებ

3.1. აფეთქების თარიღი: (დღე, თვე, წელი) . .
3.2. ადგილმდებარეობა: 3.2.1. სხვა კონკრეტული აღნიშვნა:
ქალაქი / რაიონი ადგილი
სოფელი გზის No.
ქუჩა / სახლი / ბინა კილომეტრი
3.3. აფეთქების გამომწვევი მოწყობილობა:
ტანკსაწინააღმდეგო ნაღმი
ქვეითსაწინააღმდეგო ნაღმი
მიტოვებული საარტილერიო ჭურვი
კასეტური
სხვა UXO
მართვადი ნაღმი
ნაღმი-ხაფანგი
უცნობი
სხვა კონკრეტული აღნიშვნა:
ტიპი ფოტოები No.
3.4. იცოდა თუ არა დაზარალებულმა კონკრეტული საშიშროების შესახებ: დიახ    არა    უცნობია
3.5. ქონდა თუ არა მას ჩატარებული MRE (ნაღმების რისკის საგანმანათლებლო კურსი): დიახ    არა    უცნობია
სააგენტო     როდის     რა სახის
3.6. იყო თუ არა მონიშნული (მარკირებული) საშიში ადგილი: დიახ    არა    უცნობია
3.6.1. მარკირების ტიპი:    ოფიციალური    არაოფიციალური
3.7. რას აკეთებდა აფეთქების მომენტში:
სამხედრო მოქმედება
პროფესიონალური განაღმვა
ადგილობრივი განაღმვა (არაპროფესიონალური)
გამიზნული გაუფრთხილებელი მოქმედება
დაზარალებულის დახმარება
აფეთქებასთან ახლოს ყოფნა
მშენებლობა
ცხოველების მოვლა
თევზჭერა/ნადირობა
ბაღში საქმიანობა
შეშის შეგროვება
საკვების შეგროვება
წყლის მოტანა
ჯართის შეგროვება
მგზავრობა ტრანსპორტით
სეირნობა ფეხით
თამაში
სხვა საქმიანობა:
3.8. რამდენად ახლოს იყო აფეთქებასთან: მეტრში.
3.9. კიდევ ვინ დაზარალდა აფეთქების მომენტში: ადამიანების რაოდენობა კაცი.
1 სახელი
გვარი
ასაკი
მისამართი
ტელ.
დაზიანდა გარდაიცვალა
2 დაზიანდა გარდაიცვალა
3 დაზიანდა გარდაიცვალა
4 დაზიანდა გარდაიცვალა
5 დაზიანდა გარდაიცვალა
3.10. ინფორმაცია სხვა აფეთქების შესახებ: როდის
სად
3.11. ინფორმაცია სხვა აფეთქების დროს დაზარალებულთა შესახებ:
1 სახელი
გვარი
ასაკი
მისამართი
ტელ.
დაზიანდა გარდაიცვალა
2 დაზიანდა გარდაიცვალა
3 დაზიანდა გარდაიცვალა
4 დაზიანდა გარდაიცვალა
5 დაზიანდა გარდაიცვალა
3.12. იყო თუ არა ამ ტერიტორიაზე ჩატარებული განაღმვითი ოპერაცია: დიახ    არა    უცნობია
თავდაცვის სამინისტრო    შინაგან საქმეთა სამინისტრო    საერთაშორისო ორგანიზაცია
3.13. ამ ტერიტორიაზე აფეთქებების სიხშირე: პირველად   
ყოველდღე   
ყოველკვირა   
ყოველთვე
სულ

 

4. სამედიცინო ინფორმაცია

4.1. დაზიანების ლოკალიზაცია:





  
  
    
      
        
            
               
                
        
         
          
            
              
               
                    
                    
                      





  
  
    
      
        
            
              
                
      
       
        
          
         
          
               
               
                 
4.2. დიაგნოზი:
4.2.1. ამპუტაცია: მარჯვენა ხელი   
მარცხენა ხელი   
მარჯვენა ფეხი   
მარცხენა თვალი   
მარჯვენა ფეხი   
მარცხენა თვალი   
სხვა:
4.2.2. დაზიანების სახე:
მხედველობის დაკარგვა    სმენის დაკარგვა    ერთეული ჭრილობა    მრავლობითი ჭრილობა    სპინალური ტრავმა
4.2.3. შეზღუდვა:
თვითმომსახურების უნარის   
გადაადგილების უნარის   
შრომითი საქმიანობის უნარის   
სწავლის უნარის   
ორიენტაციის უნარის   
ურთიერთობის უნარის   
თვითკონტროლის უნარის   
სხვა:
4.3. სასწრაფო სამედიცინო დახმარების აღმოჩენა:
აფეთქების ადგილზე
სამხედრო ჰოსპიტალში
უახლოეს ამბულატორიაში
სახელმწიფო ჰოსპიტალში
დასახელება
4.3.1. დახმარების აღმოჩენა შემთხვევიდან (დრო): .
4.4. სტაციონალური სამედიცინო დახმარების აღმოჩენა:
უახლოეს ადგილობრივ კლინიკაში
სახელმწიფო ჰოსპიტალში
სამხედრო ჰოსპიტალში
სხვა
დასახელება
4.4.1. დახმარების აღმოჩენა შემთხვევიდან (დრო): .
4.5. დამატებითი სამედიცინო ჩარევის საჭიროება: დიახ    არა   
ჩარევის ტიპი

 

5. ინფორმაცია სოციალური მდგომარეობის შესახებ

5.1. არის თუ არა დაზარალებული შშმპ: დიახ    არა    უცნობია    მიზეზი
5.1.1. შშმპ-ს ჯგუფი: მუდმივი    დროებითი              მკვეთრი    მნიშვნელოვანი    ნაწილობრივი    უცნობი   
5.1.2. არის თუ არა სიღარიბის ბაზაში: დიახ    არა    უცნობია    ქულა    სხვა კატეგორია
5.1.3. დაზღვევა: დიახ    არა    უცნობია    სად    გამოყენება დიახ    არა    უცნობია   
5.2. დამხმარე საშუალება:   აქვს
პროთეზი
ეტლი (სტანდარტი)
ეტლი (აქტიური)
ყავარჯენი
ხელჯოხ-ყავარჯენი
ხელჯოხი
სხვა:
  ჭირდება
პროთეზი
ეტლი (სტანდარტი)
ეტლი (აქტიური)
ყავარჯენი
ხელჯოხ-ყავარჯენი
ხელჯოხი
სხვა:
5.3. განათლება: დაწყებითი    საშუალო    პროფ.ტექნიკური    უმაღლესი              პროფესია
5.4. დასაქმება დაზარალებამდე: დიახ    არა    უცნობია     
სად      სამუშაო ადგილი
5.4.1. კონფლიქტის ზეგავლენა აქტივობის ხარისხზე: უარყოფითი    დადებითი    არა     
5.5. საჭიროა თუ არა პროფესიული გადამზადება: დიახ    არა    უცნობია
კომპიუტერი    უცხო ენა    ჰუმანიტარული    ბუღალტერია    მძღოლი    მცირე ბიზნესი
სხვა:
5.6. საჭიროა თუ არა დასაქმება: დიახ    არა    უცნობია
სად      პროფესია      თანამდებობა
5.6.1. საქმის წამოწყება: დიახ    არა    უცნობია
თანხა      სფერო
5.6.2. ხელსაწყო-დანადგარი / მცირე ტექნიკა:     თანხა
5.7. აქვს თუ არა სურვილი გაერთიანდეს ააიპ-ში: დიახ    არა
სად      პროფესია
5.8. საჭიროა თუ არა საცხოვრებელი ადგილის ადაპტაცია: დიახ    არა    უცნობია
რა ტიპის
5.9. საჭიროა თუ არა სამუშაო ადგილის ადაპტაცია: დიახ    არა    უცნობია
რა ტიპის
5.10. საჭიროა თუ არა ფსიქოლოგიური რეაბილიტაცია: დიახ    არა    უცნობია
რა ტიპის
5.11. რეკომენდაცია სხვა სახის დახმარების თაობაზე:
5.12. ინფორმაცია ოჯახის წევრების შესახებ:123
ნათესაური კავშირი
სახელი
გვარი
დაბ. თარიღი
დასაქმება (სწავლა, მუშაობა)
რეკომენდაცია სწავლებაზე / დასაქმებაზე
456
ნათესაური კავშირი
სახელი
გვარი
დაბ. თარიღი
დასაქმება (სწავლა, მუშაობა)
რეკომენდაცია სწავლებაზე / დასაქმებაზე
5.12. მიღებული დახმარების სახე: თარიღი
       თარიღი
       თარიღი
ინტერვიუერის ხელმოწერა       თარიღი

 

რესპოდენტის ხელმოწერა
მე მინდა ეს ინფორმაცია იყოს კონფიდენციალური. ხელმოწერა

 

ოპერატორი სახელი
გვარი
ხელმოწერა
თარიღი